“我院实行DRG付费，一年亏损5000万元。”这两年到医院调研，类似的声音并不鲜见。对于不明就里的人一看，这样的现状会吓一大跳，DRG付费下医院亏损会如此严重？笔者在这里要澄清一下：医院亏损的锅不能让以DRG为代表的支付方式改革来背，这样的“污名化”当休矣。
第一，有人说DRG是中国医保推出的“土政策”，DRG背不动这个锅！ DRG是世界范围内主流的医保支付方式，最早于1976年由美国耶鲁大学研究提出，主要用于提高医疗管理服务质量和效率。目前，已广泛应用到绝大多数经济合作与发展组织（OECD）国家和部分中低收入国家的医疗管理制度中。 DRG在中国也有比较长的试用时间，上世纪八十年代，北京市卫生部门就在国内率先引进DRG方法，并将研究成果应用于医院管理。2011年起，国家卫生主管部门在医疗服务绩效评价、原新农合支付方式改革、按病种收费试点等领域逐步应用DRG的思路方法，目前卫生部门开展的公立医院绩效考核中，也坚持使用DRG的技术方法。2018年，国家医保局成立，按照党中央、国务院关于“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的要求，继续推动DRG和DIP支付方式改革，并开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”，指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进支付方式改革工作。所以说，DRG是中国医保推出的“土政策”，DRG背不动这个锅！ 第二，有人说因为实行了DRG，中国医院才大面积亏损，DRG背不动这个锅！ 道理非常明了，一组数字即可说明。《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》明确指出，2018-2020年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。彼时，全国DRG试点城市多数未开展实际付费，DIP试点更是尚未启动。那时全国三级公立医院就有如此大的亏损比例，总不能也说是DRG惹的祸吧。 事实上，DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念。通常讲的DRG盈亏，是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。实际上，这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用，是一种激励引导，这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。而医疗机构真正意义上的盈亏，通俗地讲就是所有的收入减去所有的支出。显然，DRG盈亏概念是需要打一个引号的，与医疗机构的盈亏完全不应划等号。 以开篇所说的医疗机构为例，该院年度亏损5000万元是真实存在的，但他们无意或者故意未讲明的是，这家医院当年度DRG盈余近5000万元。其整体的亏损有着极其复杂的多方面原因，但唯独跟DRG改革没有关系。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。毫无疑问，从整体而言，这些城市医疗机构可用资金都得到了大幅增加。所以说，实行了DRG，中国医院才大面积亏损，DRG背不动这个锅！ 第三，有人说医院负债搞建设引发病床闲置进而导致亏损和DRG有关，DRG背不动这个锅！ 医疗机构的亏损既要看收入是否减少，更重要的是要看支出是不是太过庞大。有的地区超越群众医疗需求，把大医院、好医院作为地区发展的形象，作为拉高地价的砝码，作为促进人员聚集的工具，一味求大、重复建设，这样建成的医院注定是难以有效运营的。笔者就曾亲眼看到几个新城区的大医院门可罗雀、病床大量闲置，恐怕医疗收入连支撑人员工资都很费劲。《中国卫生健康统计年鉴（2022年版）》显示，2010-2020年全国医院病床数从338.74万张增长至713.12万张，增长率高达110.52%，平均年增速为7%；每千人拥有病床数2021年达6.70张，比美国（2.87张，2019年）、英国（2.46张，2019年）、法国（5.91张，2019年）和新加坡（2.49张，2019年）都高。而我国医院病床的使用率却在逐年下降，从2010年的86.7%下降至2020年的72.3%，要说这个持续十多年的下降趋势到底是由部分地区医院病床过剩导致，还是由近3年的DRG导致，大家自然心中有数。 有的医院求大求全，扩院区、盖大楼、搞装修、加病床、买设备，这些都将让医院发展背上巨大的包袱。2019年《全国卫生健康财务年报》显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购置负债211.32亿元，二者占比接近70%，由此可见一斑。2023年，财政部、国家卫生健康委等四部委印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，明确提出“严控医院无序扩张，严禁举债购置大型医用设备，严禁公立医院举债建设和超标准装修”，这些都是直指要害。另外，有的医疗机构人力资源配置过多导致效率偏低、费用过高，有的医疗机构成本控制能力偏弱、药耗占比过高，这些都可能导致医疗机构入不敷出，艰难度日。 以上所指部分医院的亏损情况，都来自于一笔笔大额刚性支出，但都不可能在短期内通过医疗服务收入实现有效弥补。无论医保采用何种支付方式，其购买的只能是对患者提供的医药服务，不可能对一些基础性的建设和投入实现直接的购买和补偿。有的需要财政承担，有的需要靠医院长期收益来逐步弥补，但都不应寄希望于医保基金这一群众“救命钱”在几年内就把医院几十年的投资覆盖回本，更不能把这样的锅甩到DRG身上。所以说，医院负债搞建设引发病床闲置进而导致亏损的锅，DRG背不动！第四，有人说DRG限制了医疗发展，减少了医院和医生收入，DRG背不动这个锅！
同样用一组数字说明，《中国卫生健康统计年鉴（2022年版）》显示，2010-2020年全国卫生总费用和人均卫生费用的平均年增速分别为12.38%和11.86%，持续高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本医疗保险基金支出的平均年增速为17.60%，更加明显地高于前者。医疗费用的增长超过群众收入的增长，不但强化了群众对“看病贵”的认知，同时也抵消了一直以来基本医保支出增长和待遇提升的红利。
在这种大趋势下，如果说医保和DRG限制了医疗发展，导致了医院和医生收入减少，就太有想象力了。2010-2020年全国综合医院的医疗收入从12693.0万元增长至40060.7万元，增长率达215.61%，平均年增速为11.01%；综合医院医师人均年业务收入从88.1万元增长至159.3万元，增长率达80.82%，平均年增速为5.53%，这些数字的持续增长说明医院总的医疗收入在增长，医生的人均医疗收入也在增长。那么医院收入中，人员经费是增长还是下跌呢？2024年初，《关于印发2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》（国卫医政函〔2024〕30号）表明，2018-2022年三级公立医院收入结构中人员经费占比分别为35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。好了，医院的收入在上升，医生的人均医疗收入在上升，三级公立医院收入结构中的人员经费占比在上升，凭什么说DRG限制了医疗发展，减少了医院和医生收入？DRG背不动这个锅！
其实，面对DRG这一时代的选择，作为医疗机构更应该看到其对医疗机构高质量发展的重要促进作用，看到其对于医疗机构加强精细化管理的工具性意义，真正转变粗放型、规模化的发展模式，更好地明确自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用疗效赢得口碑，用口碑留住患者。别把亏损的锅扣在医保支付方式改革上，真实地、客观地、科学地反映DRG下医疗机构的受益，是医疗机构协同改革的应有之义，也是轻装上阵、相向而行的重要基础。（湖南省医保局医药服务管理处 李跃芳）
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